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アクアクララ入会申込フォーム
お申込みありがとうございます。
後日弊社よりご指定の方法によりご連絡を差し上げます。
プラン選択（必須）
2年割プラン（2年毎のお申込み・自動更新・割引あり）
通常プラン（1年毎の基本的プラン）
子育てアクアプラン
ウォーターサーバー選択（必須）
アクアウィズ
アクアファブホワイト
アクアファブブラック
アクアスリム
アクアスリムS
ウォーターボトル選択（必須）
ボトルレギュラー（12L）
ボトルスリム（7L）
お申込みご特典（必須）
サンキューセット（12L）
不要
キャンペーン景品の選択（必須）
ソーダストリーム ジェネシスv2
Amazonギフトカード5,000円分
契約形態（必須）
個人
法人
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Eメール（こちらにご連絡ご希望の場合はメールアドレスのご記入をお願いいたします。）
ご連絡先電話番号
どちらでも可
ご希望の連絡時間帯（お電話の場合）
いつでも可
9:00～12:00
12:00～13:00
13:00～15:00
15:00～17:00
住所（県市区郡町村）（必須）
住所（丁目番地）（必須）
建物名等
ご利用中の弊社サービス
LPガス
その他
分からない
なし
ご利用中のお客様番号または会員コード（お分かりになる方）
備考欄
申し込規約
[申込規約] 1.インターネットで申込 この申込規約にご同意のうえ、専用フォームにてお申込みください。 2.申込について アクアクララを申込みされる際には、申込者は申込みフォームに正確な個人情報を記入し、（株）山陽にご提供いただく必要があります。 申込者は、自らの意思に基いて個人情報の提供についてご判断ください。なお、必要な個人情報を提供していただけない場合、（株）山陽は当該申込みを受け付けません。 (ご提供いただいた個人情報の取り扱いに関しては、次項[個人情報の取り扱いについて]をご参照ください。) 3.通常プラン申込時のご注意 ご入会いただいてから1年以内に退会される際、途中解除料（6,600円（税込））が発生します。詳しくは入会時に販売代理店にご確認ください。 ウォーターボトルの料金は、12L 1,512円／本（税込）、7L 1,188円／本（税込）となり、あんしんサポート料については、ご利用されるウォーターサーバーにより異なります。 4.2年割プラン申込時のご注意 2年割プランは2年毎のお申込みとなります。ウォーターサーバー設置の日から起算して2年以内（あるいは更新して2年以内）に解除した場合は、途中解除料（11,000円（税込））が発生します。本プラン規約終了の日までに本サーバー会員から担当加盟店宛に更新しない旨の連絡が無い限り、本プラン規約は2ヵ年自動更新されることとし、その後も同様とします。 ウォーターボトルの料金は割引価格が適用となり、あんしんサポート料については、ご利用されるウォーターサーバー毎に異なりますのでご確認ください。 ウォーターボトル 通常価格時：12L 1,512円／本（税込）、7L 1,188円／本（税込） 割引適用時：12L 1,404円／本（税込）、7L 1,080円／本（税込） 5.子育てアクアプラン申込み時のご注意 子育てアクアプラン（以下「本プラン」という）は（株）山陽クラブの会員資格を取得した会員且つ、妊産婦、0～6歳以下の未就学児（以下「対象のお子様」という）がいらっしゃる方に限り適用いたします。 本プラン適用に際し、対象のお子様を確認するため、母子手帳・健康保険証・住民票・戸籍謄本・戸籍抄本のいずれかのご提示、もしくは複写（コピー）をご提出いただきます。 本プランの特典は、入会申込み特典（本会員になると同時に、本プランの適用を受け本プラン会員となった方が対象）は以下の内容となります。 ①毎月ご利用額から550円（税込）割引（新規設置月は対象外となります） ②特典商品の進呈（時期により仕様、デザイン、内容等が異なる場合がございます） 本プランは2年毎の申込みとなります。プラン入会日から起算して2年以内（あるいは更新して2年以内）に本プランを解除した場合は途中解除料として11,000円（税込）をお支払いいただきます。本プラン適用から2ヵ年後までに本プランを更新しない旨の申し出が無い場合、本プランは対象期間中2ヵ年自動更新されることとし、その後も同様とします。ご利用期間中にご注文いただいたウォーターボトルの本数が月間2本（年間24本）未満の場合、本プランの更新をお断りさせていただく場合がございます。本プラン会員は、他の割引サービスや特別プランとの併用、重複は出来ません。 ※ウォーターボトルの料金は、2年割プラン同様の割引価格が適用されます。 あんしんサポート料については、ご利用されるウォーターサーバー毎に異なりますのでご確認ください。 6.子育てアクアお試しセット申込み時のご注意 子育てアクアお試しセット（以下「本セット」）は初めてアクアクララをご利用いただく妊産婦、0～6歳以下の未就学児がいらっしゃる方に限り適用致します。本プラン適用に際し、対象のお子様を確認するため、母子手帳・健康保険証・住民票・戸籍謄本・戸籍抄本のいずれかのご提示、もしくは複写（コピー）をご提出いただきます。本セットは2,700円（税込）でボトル5本、最大3ヶ月間（株）山陽をご利用いただけます。本セットをご利用いただき、追加でのウォーターボトルのご注文あるいは4ヶ月目以降もご利用いただく際は別途アクアクララクラブの会員資格を取得し、子育てアクアプランの会員申込を行う必要があります。本プランでご利用いただけるウォーターサーバーはアクアファブ、アクアスリム、アクアスリムSのいずれかとなります。本セットは、他のプランや他のキャンペーンとの併用・重複は出来ません。子育てアクアお試しセットご利用後の新規入会特典は適用外となります。 7.「かならずもらえるキャンペーン2023春夏」申込み時のご注意 本キャンペーンにお申込みされた方で、ウォーターサーバー設置の日から起算して、24ヶ月以内に退会された場合は、本キャンペーンの対象とはならず、退会時に景品代金としてソーダストリーム ジェネシス v2は8,800円(税込)、Amazonギフトカードは5,000円(非課税)をお支払いいただきます。別途、上記景品代金のお支払いに加えて、途中解除料が発生する場合がございます。（プランによって金額、期間が異なります。詳しくは、当社ホームページまたは担当の販売店にご確認ください）。 8.「ディズニー/ピクサーデザイン ザーバー入会キャンペーン」申込み時のご注意 本キャンペーンにお申込みされた方で、ウォータサーバー設置の日から換算して、24か月以内に退会された場合は、本キャンペーンの対象とはならず、退会時に景品代金として8,800円（税込）をお支払いいただきます。別途、上記景品代金のお支払いに加えて、途中解除料が発生する場合がございます。 （詳しくは弊社までご確認ください。） 9.申込特典についてのご注意 申込特典はアクアクララを初めて申込みされる方限定の特典です。 過去にご利用になられていた方や現在ご利用中の方は適用いたしかねます。 10.申込みをお断りするケース 当社は、次の各号に該当する場合には、本サービスの利用申込を承諾しないことがあります。 （1）当社が、申込みに係る本サービスの提供または本サービスに係る機器（ウォーターサーバー等）の手配・保守が困難と判断した場合 （2）以前に当社との契約上の義務の履行を怠ったことがある等、申込者が当社との契約上の義務の履行を怠るおそれがある場合 （3）申込内容に虚偽記載・誤記・記入漏れがあった場合 （4）申込者が日本国内に在住していない場合 （5）申込者が当社の社会的信用を失墜させる態様で、本サービスを利用するおそれがある場合 （6）申込者による公序良俗に反する行為、又はそのおそれのある行為、もしくは公序良俗に反する情報を他の会員又は第三者に提供する行為が認められる場合 （7）申込者が暴力団関係者その他反社会的団体に属する者と認められる場合 （8）その他、当社が申込みを承諾することが相当でないと認める場合 【申込みに関するお問合せ先】 （株）山陽 アクアクララ水事業部 （営業時間 平日土曜日8：30～17：30） 電話 0120-053-402 【個人情報の取り扱いについて】 1.事業者の名称及び個人情報保護管理者 名称：（株）山陽 【電話0120-053-402】 2.利用目的 ご入力頂いたお客様の個人情報を、(1)商品の申込み受付処理、(2)商品や景品の配達・発送、(3)商品・サービス・キャンペーン・メールマガジン・広告等の各種ご案内やダイレクトメール・電子メールを送付・配信するため、(4)業務上必要なご連絡をするため、(5)本人から請求の個人情報の開示等に応じるため、(6)第三者から取得した個人関連情報（cookie、ウェブ閲覧履歴等）を当社で保有する個人データと結合し成果確認および広告配信等の目的のために利用致します。 3.第三者提供について 上記利用(1)(2)(3)(4)目的達成のため、個人情報の取扱いに関して記載した契約を結んでいる（株）山陽へご入力頂いた個人情報の全てを、直接渡し、FAX、郵送、ネットワークを通じた方法等で提供致します。また当社は、第三者である広告配信事業者に対し、当社の保有するお客様の個人情報を提供し、当該広告配信事業者においてマッチングを行った結果に基づいて、当社取扱商品のご案内のための広告を配信することがあります。提供先となる広告配信事業者が、これらの情報を広告配信以外の目的で利用することはありません。 4.委託について 必要な範囲内で個人情報の取扱いを外部の委託先に預ける場合がございます。 5.任意項目への入力について 申込み画面の個人情報の入力において任意項目の箇所がございますが、任意項目を入力しないことによりお客様に不利益が生じることはございません。 6.Cookieについて 当社のウェブサイトをより便利に閲覧して頂くため、「Cookie」という技術を使用しています。Cookieにより、ウェブサイトはお客様のコンピューターを識別することができるようになりますが、お客様本人を特定する情報を取得することはございません。また、ブラウザーの設定でクッキーの受取を拒否することが可能ですが、クッキーの受取を拒否することによりウェブサイトのご利用が正常にできない場合がありますのでご注意下さい。 7.開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・追加・利用停止等について 開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・追加・利用停止等については下記弊社までお問合せ下さい。お客様本人と確認でき次第対応いたします。 （株）山陽 アクアクララ水事業部 （営業時間 平日土曜日8：30～17：30） 電話 0120-053-402
申込規約に同意して申し込みをします。（必須）
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